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上海市职工基本医疗保险办法实施细则

关于印发《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知  沪医保规〔2020〕9 号  
 
各有关单位：

现将《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

                     上海市医疗保障局   

                     2020年9月10日

 
上海市职工基本医疗保险办法实施细则

为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称《职工医保办法》），制定本细则。

一、适用范围

（一）《职工医保办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《职工医保办法》所称的职工包括：

1.在职职工，以及按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；

2.受长期抚恤的在乡一至六级革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由退役军人事务部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3.用人单位中的职工不包括征地养老人员。

二、医疗保险的登记

（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保障局根据《职工医保办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业管理中心予以规定。

（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

（三）区社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事业管理中心（以下简称市医保中心）。

三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受

（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区社会保险经办机构缴纳医疗保险费，缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在取得医疗保险凭证后，可享受《职工医保办法》规定的医疗保险待遇，以及使用个人医疗帐户资金。

（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

四、医疗保险缴费年限的计算

《职工医保办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：

（一）实际缴费年限为自本市城镇职工基本医疗保险制度实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。

（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到本市城镇职工基本医疗保险制度实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。

五、职工医疗保险凭证

（一）职工的医疗保险凭证，包括社会保障卡、社会保障卡（医疗保险专用）、门急诊就医记录册等规定的实体或电子凭证。

（二）职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险也不予结算。

（三）职工社会保障卡（医疗保险专用）损坏的，应持本人有效身份证件、损坏的医疗保险凭证，按规定到医保业务服务窗口办理更换手续。

（四）职工社会保障卡（医疗保险专用）损坏、遗失的，应当凭本人有效身份证件，按规定到医保业务服务窗口办理正式报损、报失手续，也可先进行电话报失，并在48小时内再办理正式报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内，即停止该医疗保险实体凭证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理正式报失手续的，由市医保中心恢复原医疗保险实体凭证的使用。

六、职工就医

（一）职工需门诊大病医疗的，可按规定到大病医疗的医疗机构办理登记手续。每次登记的有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，可按规定到大病医疗的医疗机构重新办理登记或者到新变更后的医疗机构办理登记手续。

（二）居住地或就业地在外省市的职工，经市医保中心或区医保中心确认后，应当至当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，其就医的医疗机构依照上述规定执行。

（三）职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的，应当出示有关证明。

七、医疗保险年度

（一）本市实行医疗保险年度（以下简称医保年度），医保年度为每年的7月1日至次年6月30日。个人医疗帐户的资金计入数额、统筹基金起付标准和最高支付限额、门急诊自负段标准等，均按一个医保年度计算。

（二）在同一医保年度中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其统筹基金起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。

（三）在同一医保年度中，职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的，在实际结算时按退休人员的统筹基金起付标准执行。

（四）职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保年度的，按实际结算时医保年度的统筹基金起付标准和最高支付限额执行。

（五）在同一医保年度中，职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额，在职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。

八、医疗费用的零星报销

（一）职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料按规定到医保业务服务窗口申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）医疗费用零星报销时，个人医疗帐户资金的扣减、统筹基金起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，按照职工发生医疗费用时医保年度的有关标准执行。

（三）职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定，但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。

（四）职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的6个月内，提出零星报销医疗费用的申请。

九、其他

（一）本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人，不建立个人医疗帐户，不实行个人自负医疗费，不设统筹基金起付标准和最高支付限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理。

（二）《职工医保办法》规定的个人医疗帐户资金计入标准、统筹基金起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，由市医疗保障局在每一医保年度开始前按照有关规定确定并公布。

（三）职工发生的应当由第三人负担的医疗费用，在第三人不支付或无法确定第三人的情况下，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿，具体追偿操作由市医保中心另行制定。

（四）本实施细则自2020年9 月10日起施行，有效期至2025年9月9日。

《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》政策问答  

1、问：为什么要修订《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》？

答：《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》（沪医保〔2000〕46号）（以下简称《实施细则》）发文时间较早，已多次延长有效期，于2020年8月有效期届满。本次市医保局借机构改革的契机，对《实施细则》进行修订后重发。

2、问：《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》有什么方面的修改？

答：主要修改内容有3方面：一是发文单位修改，将“上海市医疗保险办公室”调整为“上海市医疗保障局”；二是职工医保已无城乡户籍限制，去掉《实施细则》标题中的“城镇”；三是对《实施细则》的个别条款根据《上海市职工基本医疗保险办法》，对适用范围、职工医疗保险凭证、医疗保险年度等内容作相应的调整更新，同时规范对医保经办机构相应的表述。

3、问：修订《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》对参保人医保待遇有影响吗？

答：修订《上海市职工基本医疗保险办法实施细则》对参保人享受医保待遇没有任何影响。